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Se você está lendo este artigo, muito provavelmente teve um procedimento médico ou tratamento negado por sua seguradora de saúde. Então o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura? Não se desespere! Atuando há mais de 08 anos como advogado especialista em ação contra plano de saúde, nesse texto ensinarei você a como lidar com a situação.

 

Após ler o presente artigo, você saberá as respostas das principais dúvidas sobre o tema e será capaz de adotar as medidas corretas para que seu atendimento/procedimento seja autorizado. Se você está com urgência e deseja avançar ao tópico desejado, utilize o índice disponível. Então, vamos aprender tudo sobre negativa de planos de saúde? Vamos lá! 

 

Principais motivos alegados para negativa de plano de saúde

 

Antes de começarmos, cumpre analisarmos os principais motivos alegados pelas operadoras de seguro de saúde para negar o atendimento/procedimento. Dentre eles, podemos destacar a falta de pagamento, carência do plano de saúde e procedimento/tratamento não previsto no rol da ANS.

 

Negativa de cobertura do plano por falta de pagamento

 

A negativa de cobertura do plano por falta de pagamento é um motivo grave. Infelizmente, nessa situação, a doutrina e jurisprudência, na maioria das vezes, dá mais razão ao plano. Quando você contrata um seguro de saúde, você se obriga a pagá-lo. No mesmo sentido, o plano recebe e fica obrigado a cobrir os tratamentos. Se você deixa de pagar, aquele também pode deixar de honrar com a cobertura.

 

Nessa linha de raciocínio, se você não paga o seguro de saúde, está descumprindo um dever contratual, autorizando a seguradora a cessar a cobertura. Porém, fique atento! Em alguns casos, mesmo diante da falta de pagamento do plano, você ainda terá direito de ser atendido!

 

Como saber se a negativa de cobertura por falta de pagamento é ilegal?

 

Para que a negativa de cobertura do plano por falta de pagamento não seja ilegal, ela deve respeitar o inciso II do artigo 13 da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido, o atendimento somente poderá ser negado se o atraso do pagamento for superior a 60 (sessenta) dias (consecutivos ou não), dentro de um período de 12 meses, e (+) que você seja notificado até o 50º dia de atraso.

 

O caso mais comum de ilegalidade na negativa de cobertura do plano por falta de pagamento é a ausência de notificação do consumidor: o plano deve intimar o usuário sobre a inadimplência da parcela até o 50º dia de atraso. Isso, na prática, muitas vezes não acontece, podendo essa negativa ser questionada por um advogado especialista em planos de saúde.

 

Para saber se o atraso de pagamento do plano de saúde ultrapassa o prazo legalmente previsto, basta você solicitar os extratos de pagamentos à seguradora. Se os dias em atraso, somados, ultrapassarem 60 em um período de 12 meses, tome cuidado e tente honrar com a parcela o mais rápido possível.

 

Depois de verificar tais informações e você confirmar que ainda tem direito à cobertura, entre em contato com o advogado.

 

Negativa do plano de saúde por carência

 

Outro motivo bastante utilizado para o plano negar uma cobertura de tratamento é a carência. Antes de começarmos a falar sobre esse tema, você sabe o que é carência do plano de saúde? Quais os prazos de carência? Vou explicar de forma resumida:

 

O que é carência do plano de saúde?

 

A carência do plano de saúde é um período de tempo em que o usuário fica “carente” dos serviços, ou seja, um prazo que deve ser cumprido (aguardado) pelo segurado até poder ser atendido pelo plano. Nesse sentido, você não terá a cobertura do plano até que o período de carência seja cumprido.

 

Quais os prazos de carência do plano de saúde?

 

O inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98 estabelece os seguintes prazos máximos de carência:

 

1. Casos de urgência e emergência: 24 horas.
2. Partos a termo: 300 dias.
3. Demais casos: 180 dias.

 

Esses são prazos máximos, podendo o plano de saúde estabelecer períodos menores de carência em alguns casos.

 

Negativa do plano por carência

 

É autorizado ao plano de saúde negar tratamento ou procedimento médico quando não respeitado o prazo de carência por parte do usuário. Porém, essa a ausência de tratamento/procedimento não pode gerar risco ao paciente. Em outras palavras: se a negativa gerar perigo de morte, não existirá carência. Esse é o entendimento majoritário da doutrina e jurisprudência.

 

Eu disse majoritário, pois existem decisões em sentido contrário. Certa vez, um cliente meu necessitou de internação em UTI, sem ter cumprido o prazo de carência. A juíza do caso concedeu somente 24 (vinte quatro) horas de cobertura, mesmo existindo laudo atestando a gravidade e possível óbito do paciente. Recorri e o tribunal concedeu a cobertura integral. Então temos que ficar atentos, mesmo quando ingressamos com uma ação contra planos de saúde.

 

Nesse tipo de situação, para que a carência não seja cumprida, o importante é você solicitar ao médico um laudo específico, dizendo que a não realização do tratamento/internação ou fornecimento do medicamento poderá trazer risco à vida do usuário. Após ter em mãos esse documento, entre em contato com um advogado especializado em planos de saúde.

 

O que fazer quando plano de saúde nega cobertura alegando que o procedimento/tratamento não está no rol da ANS?

 

Situação extremamente comum é o plano de saúde negar a cobertura de procedimento/tratamento alegando que ele não está previsto no rol da ANS. Antes de falarmos sobre o tema, vamos entender um pouco sobre a ANS, o que é rol da ANS e posteriormente saber se o plano pode ou não negar cobertura.

 

O que é ANS?

 

A Agência Nacional de Saúde é um órgão regulador, vinculado ao Ministério da Saúde, e tem como objetivo estabelecer normas e regulamentar todos os planos de saúde que atuam no Brasil.

 

O que significa estar no rol de exames da ANS?

 

A palavra rol significa lista. Nesse sentido, quando um procedimento médico está inserido no rol (na lista) da ANS, quer dizer que todos os planos de saúde são obrigados a arcar com esse procedimento. Esse rol existe para obrigar as seguradoras a cobrirem os procedimentos mínimos necessários ao tratamento do enfermo.

 

Negativa do plano por ausência do procedimento no rol da ANS.

 

Então o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura alegando que o procedimento não está no rol da ANS? Se o tratamento/exame/procedimento indicado pelo médico é o mais adequado ao paciente, mesmo não estando previsto no rol da ANS, o plano não pode negar a sua cobertura.

 

O que é rol meramente exemplificativo?

 

Em apertada síntese, o rol da ANS é exemplificativo. Mas o que é rol meramente exemplificativo? Isso quer dizer que essa lista (rol) da Agência Nacional de Saúde exibe somente “alguns exemplos” de procedimentos que devem ser cobertos, ou seja, essa lista não pode excluir e deixar de considerar outros tipos de tratamentos que não estão inseridos nela.

 

Esse tipo de raciocínio jurídico faz todo o sentido, pois a medicina evolui a cada dia. Nossa saúde não pode esperar que um procedimento moderno e atual seja adicionado ao rol da ANS para, somente depois, poder ser aplicado pelo médico.

 

É o médico quem possui conhecimentos técnicos/científicos que definem o que será melhor para o enfermo, mesmo se o procedimento não estiver previsto no rol. Nesse sentido, não cabe ao plano de saúde decidir se realiza ou não o tratamento, mas tão somente ao profissional de saúde, pessoa qualificada para tanto.

 

Atenção: se o tratamento/procedimento/medicamento indicado pelo médico ainda não possuir eficácia comprovada e estiver em fases de testes, o plano pode negar a sua cobertura. A seguradora também poderá negar cobertura de remédios e drogas que não possuam registro na ANVISA. Esse é o entendimento majoritário da doutrina e jurisprudência.

 

Quando o plano de saúde nega cobertura, alegando que o procedimento não está no rol da ANS, a primeira coisa a se fazer é  obter um relatório médico dizendo sobre a importância do tratamento e os seus benefícios para o paciente. Com o relatório em mãos, entre em contato com um advogado especialista em plano de saúde. Isso porque, infelizmente, o plano somente irá autorizar o procedimento através de uma ação judicial.

 

O que fazer se o plano de saúde nega cirurgia?

 

Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia, o primeiro passo é verificar qual o motivo dessa negativa de cobertura. Os casos ilegais mais comuns praticados pelas seguradoras de saúde ao negar uma cirurgia são: não cobertura de material cirúrgico e procedimento não previsto no rol da ANS.

 

Não cobertura de material cirúrgico

 

Prática muito comum por parte dos planos de saúde é a negativa de cobertura de cirurgia tendo como fundamento o não pagamento dos materiais cirúrgicos a serem utilizados. Tal prática é ilegal.

 

Quando o plano firma contrato com você, ele está obrigado a cuidar da sua saúde. Nesse sentido, ele não pode negar a cobertura de uma cirurgia alegando que alguns dos materiais a serem utilizados no procedimento não serão pagos. Ora, se a seguradora de saúde está obrigada, por contrato, a cuidar de sua enfermidade, ela não pode decidir quais objetos devem ou não ser utilizados na cirurgia. Quem define isso, mais uma vez, é o médico.

 

Negar uma cirurgia, com base em materiais cirúrgicos não cobertos pelo plano, é negar um atendimento médico previsto em contrato. Por óbvio que, mais uma vez, deverá existir um relatório médico dizendo sobre a importância do uso dos materiais e sua contribuição para o procedimento cirúrgico.

 

Caso o plano de saúde persista em sua negativa, entre em contato com um advogado especialista em planos de saúde para que as medidas legais sejam adotadas.

 

Cirurgia não prevista no rol da ANS

 

Mais uma vez, o plano não pode negar cobertura a um procedimento cirúrgico alegando que ele não está inserido no rol da ANS. Como dito anteriormente, esse rol é meramente exemplificativo, não podendo limitar qual é o melhor procedimento para tratar o paciente. Somente o profissional médico é capaz de definir qual é o tratamento mais adequado para o enfermo.

 

Se o plano insistir em tal negativa, obtenha um relatório médico dizendo sobre a importância para a saúde do paciente na realização da cirurgia e, posteriormente, procure por um advogado especializado na área. 

 

Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico.

 

Somente o profissional médico é capaz de dizer qual o melhor tratamento adequado para o seu paciente. Com base nisso, nenhum plano de saúde poderá negar cobertura de procedimento ou limitar o tratamento, sob pena de estar interferindo na saúde do segurado, exercendo uma prática abusiva e ilegal.

 

Contudo, tome cuidado: o tratamento  indicado deve ter sua eficácia comprovada através de estudos, não podendo estar em fases de testes. No caso de medicamentos receitados, eles devem estar registrados e autorizados pela ANVISA.

 

Negativa de cobertura de plano de saúde e dano moral

 

Na maioria dos casos de negativa ilegal de planos de saúde, há a ocorrência do dano moral. Isso ocorre pois, em grande parte dos casos, essa prática extrapola o mero inadimplemento contratual. Em outras palavras: o não cumprimento do contrato, por parte do plano, afeta não só a relação contratual, mas também, o psicológico e o íntimo da pessoa que necessita do tratamento.

 

Imagine uma pessoa, com neoplasia maligna (câncer), ter o seu tratamento rejeitado pelo plano. Além do descumprimento do contrato, o ato ilegal do plano de saúde está atingindo a própria pessoa que necessita da intervenção médica. O paciente já está abalado com a sua enfermidade e, com a negativa da seguradora de saúde, o seu estado psicológico sofre agravamento. Aliás, tal prática pode, inclusive, contribuir para a piora em seu quadro clínico.

 

Ademais, em alguns casos, esse dano moral decorrente da negativa do plano de saúde pode ser considerado in re ipsa. Grosso modo falando, para todo tipo de dano civil, deve estar demonstrada a culpa do ofensor e prova do prejuízo por parte do ofendido. No caso do dano in re ipsa, essa culpa e a prova do prejuízo estão dispensadas, bastando a ocorrência do fato.

 

Nesse sentido, em algumas situações, basta a simples ocorrência da negativa de cobertura para a caracterização do dano moral, não precisando estar demonstrada a culpa do plano de saúde nem o prejuízo sofrido pelo paciente.

 

Ação contra plano de saúde

 

A ação contra plano de saúde é a ferramenta adequada para fazer cessar a negativa de cobertura por parte da seguradora. Existem outros meios não judiciais para tentar solucionar o impasse, tais como contato direto com o plano, reclamações na ANS ou no PROCON, porém, o mais eficaz, é a respectiva ação.

 

Em alguns casos, essas medidas não judiciais podem ajudar o paciente. Porém, o meio mais eficaz e rápido é, sem sombra de dúvidas, a ação contra plano de saúde. Isso porque, através dessa ação, você conseguirá uma ordem judicial obrigando o plano a cobrir o tratamento.

 

Além disso, a depender da urgência, na ação contra planos de saúde, o advogado poderá requerer uma decisão liminar, contribuindo para uma rápida solução da negativa ilegal. O juiz obrigará o plano a cobrir o tratamento/procedimento/exame em poucas horas.

 

Ação contra plano de saúde que nega internação

 

Esse é o tipo de ação mais comum no dia a dia de um advogado especializado em plano de saúde. A ação contra plano de saúde que nega internação visa cessar a ilegalidade na negativa de cobertura de internação do paciente.

 

Geralmente, o motivo habitual utilizado para negativa de internação por parte do plano é a carência. Conforme já explicado nos tópicos anteriores, se a internação é necessária para preservar a vida do paciente, a carência não existe. Logo, todos os custos de internação do enfermo deverão ser cobertos pelo plano.

 

Quanto tempo demora um processo contra plano de saúde?

 

É difícil estabelecer um prazo de duração para qualquer tipo de processo judicial, pois dependerá de vários fatores. Contudo, a depender do seu caso, advogado e local na qual a ação irá correr, o tempo médio poderá variar de 6 meses até 2 anos. Mas não desanime: existem decisões liminares (urgentes) capazes de solucionar o seu problema em poucas horas.

 

Como processar uma empresa de plano de saúde?

 

A primeira atitude que você deve tomar para processar uma empresa de plano de saúde é obter todos os documentos necessários. São eles:

 

1. Relatório médico dizendo sobre a necessidade do procedimento/tratamento/internação;
2. Comprovante de pagamento do plano (caso você esteja inadimplente, solicite o extrato de pagamentos à seguradora);
3. Negativa por escrito do plano de saúde (e-mail ou carta);
4. Documentos pessoais;
5. Comprovante de endereço;
6. Cópia da carteirinha do plano, contendo o número do contrato;
7. Demais documentos relativos ao seu caso

 

Depois de reunir esses documentos, procure por um advogado especialista em planos de saúde. Explique com clareza o seu caso, a sua necessidade e urgência do atendimento. Evite demora na assinatura do contrato de honorários e procuração fornecidos pelo profissional. Esteja sempre atento ao telefone para responder os questionamentos do advogado da forma mais rápida possível.

 

Tomando essas atitudes, você agilizará o trabalho do advogado e, consequentemente, contribuirá para uma rápida solução do seu caso.

 

Conclusão.

 

Espero que minhas informações e orientações ajudem você a solucionar a sua angústia. Mantenha a calma quando receber a negativa por parte do plano e procure por um advogado especialista na área, já com toda a documentação em mãos. Fazendo isso, a probabilidade de você obter sucesso e ter o seu tratamento/procedimento autorizado pelo juiz é enorme.

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